PZU

NUMER POLISY PZU: TPP nr 1010066378pzu-logo-rgb

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZDARZENIA MEDYCZNEGO -> pobierz <-

ZGŁOSZENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO
(LECZENIE SZPITALNE, OPERACJE CHIRURGICZNE ITP.):

Dokumenty podstawowe:

  • dowód tożsamości uprawnionego – np. dowód osobisty (emisji od 01.01.2001)/paszport/karta pobytu/prawo jazdy (emisji od 01.07.1999),
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca datę i okoliczności nieszczęśliwego wypadku oraz charakter doznanych obrażeń (trwały uszczerbek na zdrowiu, złamanie kości, poważnie uszkodzenie ciała, trwałe inwalidztwo,
  • karta informacyjna z pobytu w szpitalu (leczenie szpitalne, leczenie szpitalne Plus),
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca wystąpienie ciężkiej choroby np. karta informacyjna z pobytu w szpitalu, wyniki badań (ciężkie choroby),
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego, podczas którego wykonano zabieg operacyjny lub inna dokumentacja potwierdzająca przebieg zabiegu operacyjnego (operacje chirurgiczne),
  • dokumentacja medyczna potwierdzająca rodzaj zastosowanego leczenia (leczenie specjalistyczne),
  • dokumentacja potwierdzająca całkowitą i trwałą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji (trwała niezdolność).

Dokumenty opcjonalne:

  • kopia zwolnienia lekarskiego wydanego przez szpital, w którym odbył się pobyt w szpitalu albo zaświadczenie wydane przez Ubezpieczającego o pobieraniu zasiłku chorobowego w związku z pobytem Ubezpieczonego na zwolnieniu lekarskim wydanym przez szpital, w którym miała miejsce hospitalizacja (rekonwalescencja),
  • inna dokumentacja potwierdzająca datę/okoliczności wypadku (nieszczęśliwy wypadek),
  • dokument upoważniający do prowadzenia pojazdu oraz aktualne badanie techniczne lub inny dokument warunkujący dopuszczenie do ruchu pojazdu uczestniczącego w wypadku (wypadek komunikacyjny),
  • w przypadku gdy zgłaszający roszczenie nie jest uprawnionym wymagane jest pełnomocnictwo do reprezentowania uprawnionego,
  • PZU Życie SA w zależności od okoliczności zdarzenia może zwrócić się o dodatkowe informacje, np. dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia (z prokuratury, Policji, sądu).

Więcej: https://www.pzu.pl/web/pzu/szkody-i-roszczenia/swiadczenia-pzu-zycie/wymagane-dokumenty